南京醫科大學司法鑒定所

司法鑒定意見書

一、基本情況

委托方：泗洪縣人民法院（2019蘇1324鑒委字第179號）

委托事項：周某蘭的死亡與泗洪縣分金亭醫院的診療行為之間是否存在因果關系，如果存在因果關系，則參與度多少

委托日期：2019年5月8日

繳費日期：2019年6月11日

受理日期：2019年7月8日

鑒定材料：

1．泗洪縣分金亭醫院門診病歷1份

2．泗洪縣分金亭醫院住院病歷1份（住院號：0201811748)

3．泗洪縣分金亭醫院患者結算費用明細清單1份

4．CT片2張

5．法庭庭審筆錄1份，質證筆錄3份

6．醫患雙方陳述材料

聽證日期：2019年7月17日

聽證地點：南京醫科大學司法鑒定所

患方：聞某、呂慶喜

患者周某蘭，女，1954年11月生，已故

醫方：泗洪縣分金亭醫院（張某、陳某軍）

二、基本案情

據委托方送檢材料：2018年10月7日11：25患者周某蘭因“心前區疼痛30分鐘，伴嘔吐一次”至泗洪分金亭醫院（以下簡稱“醫方”）急診就診，14：30擬“腹痛原因待查”收住醫方消化科。初步診斷：1.腹痛待查：胃潰瘍?胰腺炎?心肌梗死?2.支氣管擴張3.腎結石4.右肺小結節性質待定。入院后完善相關檢查，予解痙、止痛、護胃、補液等對癥治療.10月9日06：00突發意識喪失、呼之不應，經搶救無效，于07：21宣布死亡。

醫患雙方對醫方在診療過程中是否存在診療過錯，存在爭議。

患方認為：

1. 醫方對患者的“心前區疼痛”及心電圖、心肌酶等相關檢查異常未重視、未給予進一步檢查，關于心源性疾病的治療不到位；

2. 入院后用藥主要針對消化系統疾病，存在誤診誤治的過錯；

3. 搶救不及時，搶救用藥不到位，如胺碘酮、舌下含服硝酸甘油；

4. 醫方護理不到位，與醫囑中的一級護理不符；

5. 醫療文件書寫存在錯誤；

6. 會診流于形式，未執行心內科會診意見。

醫方認為：

1. 入院即告知患者及家屬有病情加重可能；有可能出現急性心跳、呼吸停止等；

2. 患者入院后預約冠脈CT，因患者自身原因(心率快)檢查暫停；

3. 建議轉上級醫院診治，家人拒絕。
   

三、診療概要

2018年10月7日11：25患者因“心前區疼痛30分鐘”至醫方急診就診，門診病史記載：主訴：“心前區疼痛30分鐘”；病史：伴嘔吐一次...初步診斷：上腹部疼痛待查、急性胃炎、心梗。處理：①胸部+腹部CT...⑤住院(拒)...

2018年10月7日14：30患者周某蘭因“上腹痛3小時、伴嘔吐1次”入住醫方消化科。患者于三小時前無明確誘因下突然出現腹痛，腹痛主要位于上腹部，呈持續性隱痛，陣發性加劇為絞痛，伴飽脹不適，并嘔吐一次，為胃內容物，無明顯心慌、胸悶，初未予重視，但上述癥狀較前加重，家人發現后遂送至醫方急診就診，急診胸部+腹部CT：兩肺斑片灶、索條，局部繼發性支氣管擴張；右肺小結節，隨訪；主動脈及分支血管壁鈣化；肝臟低密度，請結合彩超檢查；雙腎小結石(左側明顯)可能。予以(頭孢他啶+蘭索拉唑+左氧+654-2)等應用后，腹痛無緩解，后急診擬“腹痛原因待查”收住入院。病程中患者神志清，精神欠佳，痛苦貌，未進食，無睡眠，大小便未見明顯異常.既往有類似腹痛史、否認高血壓、糖尿病、冠心病病史，否認藥物食物過敏史。體格檢查：體溫36.7℃，脈搏74次／分，呼吸20次／分，血壓140／70mmHg。腹肌軟，上腹部輕度壓痛，無明顯的反跳痛。

初步診斷：

1．腹痛待查：胃潰瘍？胰腺炎？心肌梗死？

2．支氣管擴張

3．腎結石

4．右肺小結節性質待定。

入院后完善相關檢查，予解痙、止痛、護胃、補液等對癥治療。

10月7日行醫患溝通，告知存在病因不明、病情加重、急性心跳呼吸停止等，是否選擇其他醫師或到其他醫院進行診治，選擇否，家屬聞慶龍簽字。

10月7日11：26心電圖檢查示：竇性心律，輕度ST段壓低。10月7日16：25心電圖診斷（打?。焊]性心律，異常Q波（II，aVF），輕度ST段壓低（V3），心電軸右偏，QT間期延長；診斷（手寫）：竇性心律，V1R／S＞1，下壁異常Q波（II，III，aVF導聯），請結合臨床。

血常規示：白細胞9.91x10°／L↑，中性粒細胞8.88x10°／L↑，中性粒細胞百分比89.6％↑，紅細胞5.21x102／L↑，血紅蛋白138g／L，血小板207x10°／L；生化示：谷丙轉氨酶69U／L↑，谷草轉氨酶345U／L↑，葡萄糖7.37mmol／L↑；心肌酶譜：肌酸激酶225U／L↑，肌酸激酶同工酶27.6U／L↑，乳酸脫氫酶281U／L↑；超敏肌鈣蛋白0.003ng／ml；凝血常規：凝血酶原時間14.3s個，部分凝血酶原時間21.8s↑，D-二聚體0.97mg/L↑。

10月7日14：41護理記錄：腹痛緩解。

10月8日病程記錄：患者腹痛癥狀較前明顯好轉，無惡心嘔吐，無腹脹腹瀉。查體：腹部隆起，上腹部明顯壓痛，無明顯反跳痛。考慮不能排除消化道潰瘍、消化道腫瘤、冠心病心絞痛發作可能，積極完善心臟血管造影或冠脈CT進一步明確是否有血管狹窄，胃、腸鏡等有創檢查暫不宜操作。

10月8日10：36臨時醫囑：冠狀動脈CTA。

10月8日醫患溝通，告知：目前診斷：腹痛待查：心肌梗死？

胃潰瘍？支氣管擴張；腎結石。不排除冠心病，甚至有發生急性心肌梗死、猝死風險，今請心內科會診，并給予冠脈CT檢查。

10月8日16：00心內科會診記錄，建議：結合病史，不排除冠心病可能，建議必要時行肌鈣蛋白、心電圖檢查；告知病情及風險，必要時行冠脈CT及冠脈造影檢查。

10月9日 07:30搶救記錄: 06:00患者家人代訴患者有肩背部疼痛不適,家人遂將其扶半臥位后,突發意識喪失、呼之不應、口唇紫紺,急呼醫護人員,醫護人員趕到時觸摸頸動脈搏動消失,心電監護示一條直線,血氧飽和度65%,提示心跳呼吸停止,立即啟動CPR,即予經口氣管插管接呼吸球囊輔助呼吸,持續胸外心臟按壓,并請心內科、ICU及麻醉科等多學科聯合會診,予腎上腺素、阿托品、利多卡因、多巴胺、多巴酚丁胺等反復應用。經80分鐘的搶救,患者仍無自主心律及自主呼吸,雙側瞳孔散大固定,直徑約6mm,對光反射完全消失,大動脈搏動消失,心音呼吸音消失,心電監護示一條直線,07: 21宣布死亡。死亡原因:心臟性猝死;急性心肌梗死。

四、鑒定過程

本案經審查材料、補充材料、繳費后于2019年7月8日予以受理,并于2019年7月17日在南京醫科大學司法鑒定所組織醫患雙方進行鑒定聽證會,聽證會由本案第一鑒定人主持,第二鑒定人、咨詢評審專家及醫患雙方代表出席了聽證會。第一鑒定人在向醫患雙方告知鑒定人確定、咨詢評審專家選擇方法、回避及相關程序事項后,由醫患雙方各自陳述申請鑒定的意見和理由,醫患雙方接受鑒定人和咨詢評審專家的調查提問,醫患雙方退場后,由咨詢評審專家根據委托方提交的鑒定材料及現場調查情況,進行討論合議,形成合議的咨詢意見,鑒定人結合專家咨詢意見及相關資料獨立作出司法鑒定意見。

本鑒定以相關衛生管理法律法規、《江蘇省醫療損害鑒定管理辦法》、《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療事故分級標準(試行)》、一般診療常規等作為主要評價依據。

五、分析說明

1.診療行為評價

根據醫方的門診病歷記載,2018年10月7日患者以“心前區疼痛”為主訴至醫方急診就診,給予對癥處理癥狀無緩解后當日收住入13入院后,根據病史、臨床癥狀及CT檢查,醫方初步診斷“腹痛待查：胃潰瘍？胰腺炎？心肌梗死？支氣管擴張；腎結石；右肺小結節性質待定”，符合臨床診療思路。

入院當日行醫患溝通，告知存在病因不明、病情加重、急性心跳、呼吸停止等情況，并建議轉院治療。入院后醫方予解痙、止痛、護胃、補液等對癥治療，腹痛有緩解。完善相關檢查后，其中心電圖及部分心肌酶指標存在異常，第二日（10月8日）行醫患溝通，告知不排除冠心病，甚至有發生急性心肌梗死、猝死風險，并請心內科會診，符合臨床診療思路。

10月9日患者突發意識喪失、呼之不應、口唇紫紺，當時頸動脈搏動已消失，心電監護示一條直線，心跳呼吸停止。醫方給予氣管插管接呼吸球囊輔助呼吸、持續胸外心臟按壓、藥物應用等搶救措施，并請心內科、ICU及麻醉科等多學科聯合會診，一系列搶救措施未見違規之處。

根據送鑒的病歷資料、鑒定聽證時醫患雙方陳述及現場調查，認為醫方在診療過程中存在以下過錯：

（1）將主訴“心前區疼痛”的患者收住消化科。

根據醫方的門診病歷記載，患者以“心前區疼痛30分鐘”為主訴至醫方急診就診，在給予對癥處理癥狀無緩解后，應該以患者的當時的主訴為依據將其收住心血管相關科室，醫方卻以“腹痛原因待查”將其收住消化科，致患者喪失了在?？平邮芨鼮閷I治療的機會。

（2）對患者心電圖、心肌酶異常結果重視不足。

患者入院當日的心電圖及心肌酶譜結果均提示存在異常，醫方雖請心內科會診，但是對上述異常結果認識不足、重視不夠，會診記錄反映僅“建議必要時行肌鈣蛋白、心電圖檢查；必要時行冠脈CT及冠脈造影檢查”，未能結合患者高齡、心前區疼痛的主訴及CT檢查示主動脈及分支血管壁鈣化行綜合分析，建議及時復查心電圖、心肌酶譜等以明確或鑒別診斷，未給予用藥等治療處理，致延誤了心梗的及時診斷及正確治療，致喪失了有可能挽救患者生命的機會。10月8日的病程記錄、醫患溝通、心內科會診意見，均提到要行冠脈CT，也有冠狀動脈CTA的臨時醫囑，但是實際患者未行該項檢查，在送鑒病歷中也未見未行該檢查的原因的記錄。

2.因果關系及原因力

該患者死亡后未行尸體病理解剖,其確切死亡原因不能明確。臨床分析其死亡符合心源性猝死,急性心肌梗死可能性大。

根據患者入院后由本人提供的既往史記載,“既往有類似腹痛史、否認高血壓、糖尿病、冠心病病史,加之其癥狀不典型,經護胃、補液治療后腹痛有所緩解,故臨床診斷有一定困難。該患者高齡,急診CT檢查示主動脈及分支血管壁鈣化,說明其自身血管條件不好,且患者10月9日突發病情加重后,進展迅猛,其死亡主要系自身病情發生發展的轉歸。但醫方將主訴“心前區疼痛”的患者收住消化科、對患者心電圖、心肌酶異常結果重視不足的過錯與患者死亡后果之間亦存在一定的因果關系,為次要~同等原因。

六、鑒定意見

1.四洪縣分金亭醫院對患者周某蘭的診療過程中存在將主訴“心前區疼痛”的患者收住消化科和對惠者心電圖、心肌酶異常結果重視不足的過錯。

2.泗洪縣分金亭醫院的診療過錯與患者周某蘭死亡之間存在因果關系,為次要~同等原因。