無(wú)錫中誠(chéng)司法鑒定所司法鑒定意見(jiàn)書(shū)

錫試[2019]醫(yī)鑒字第16號(hào)

一、基本情況

委托人：宜興市人民法院

委托事項(xiàng)：1.江蘇省人民醫(yī)院，南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院對(duì)董某娣的診療行為是否存在過(guò)錯(cuò);2.若存在過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)與損害后果之間是否有因果關(guān)系及原因力大小;3.傷殘等級(jí)及誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期。

受理日期：2019年11月11日

送鑒資料：1.鑒定委托書(shū);2.宜興市人民醫(yī)院門(mén)診病歷1本、電子打印單頁(yè)病歷2張、檢驗(yàn)報(bào)告單6張、影像片12張;3.江蘇省人民醫(yī)院住院病案1本及復(fù)印件、光盤(pán)2張、影像片13張;4.南京悅?cè)横t(yī)院住院病案2本及復(fù)印件、影像片5張;5.宜興九如城康復(fù)醫(yī)院住院病案2本及復(fù)印件、影像片6張;6.患方陳述及醫(yī)方答辯。

鑒定對(duì)象：

患者：董某娣，女，身份證號(hào)碼…….

醫(yī)療機(jī)構(gòu)：1.江蘇省人民醫(yī)院(以下簡(jiǎn)稱(chēng)“醫(yī)方”);2.南京悅?cè)横t(yī)院;3.宜興九如城康復(fù)醫(yī)院。

二、基本案情及爭(zhēng)議要點(diǎn)

2019年1月26日患者董某娣因發(fā)現(xiàn)腦血管動(dòng)脈瘤,由宜興市人民醫(yī)院 轉(zhuǎn)入醫(yī)方放射介入科,同年1月29日醫(yī)方行基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)+右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù),次日上午患者服藥后出現(xiàn)呼吸驟停、意識(shí)喪失,經(jīng)醫(yī)方搶救后,轉(zhuǎn)至南京悅?cè)横t(yī)院及宜興九如城康復(fù)醫(yī)院治療,患者意識(shí)狀態(tài)無(wú)改善、持續(xù)昏迷。董某娣家屬以醫(yī)方、南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院 對(duì)患者診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)為由訴至法院,現(xiàn)宜興市人民法院委托本所進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定。

患方認(rèn)為:1.醫(yī)方未防治血管介入治療的并發(fā)癥;2.患者昏迷原因不明,醫(yī)方抗昏迷治療不規(guī)范、急救延遲、護(hù)理失職、用藥失當(dāng)(阿司匹林和吡格雷劑量不足、使用替羅非班缺乏依據(jù))、粘質(zhì)沙雷菌及流感嗜血桿菌是院感、手術(shù)多次加收增加風(fēng)險(xiǎn)、支架置入指征不足、術(shù)前未查DSA。3.南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院的治療未使患者昏迷好轉(zhuǎn)。

醫(yī)方認(rèn)為1.患者右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄有支架置入指征,術(shù)前檢查無(wú)手術(shù)禁忌,已充分告知介入治療的風(fēng)險(xiǎn)和預(yù)后;2.患者術(shù)后病情變化,醫(yī)方及時(shí)查明原因、緊急處理,患者突發(fā)呼吸驟停、意識(shí)喪失不排除后循環(huán)小分支栓塞引起局灶性梗死的可能,患者經(jīng)治療后仍昏迷考慮為缺血缺氧后腦損傷。

南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院均認(rèn)為對(duì)患者的診療行為無(wú)過(guò)錯(cuò)(均書(shū)面答辯)(爭(zhēng)議要點(diǎn)是醫(yī)患雙方觀點(diǎn)的概括,鑒定以雙方的陳述、答辯為依據(jù))

三、診治概要

1.董某娣2019年1月26日至2019年2月19日在江蘇省人民醫(yī)院的住院病歷摘要(住院號(hào)1019708)：

主訴：發(fā)現(xiàn)基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤1周。現(xiàn)病史：患者因乏力于宜興市人民醫(yī)院查頭顱MR及全腦血管造影提示“基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤”。既往史：既往“高血壓”病史20余年，規(guī)律服藥，血壓控制欠佳，“糖尿病”10余年，服用二甲雙，自述血糖控制可。BP160/94mmlHg，余體格檢查未見(jiàn)明顯異常。初步診斷:基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤,2型糖尿病,高血壓。

病程記錄摘錄: 2019年1月28日術(shù)前討論:擬行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)。全身肝素化。

2019年1月29日介入治療的手術(shù)知情同意書(shū):3.此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)①心腦血管意外(心梗、腦梗、腦出血等)頸動(dòng)脈狹窄有支架置入可能。4.如果患有高血壓、心臟病、糖尿病,以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大,或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外,甚至死亡。下方有醫(yī)生、患者、代理人的手寫(xiě)簽字。

2019年1月29日(9時(shí)30分至12時(shí)30分):行基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)、右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù),術(shù)中造影顯示基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤,右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄約50%,擴(kuò)張后復(fù)查造影殘余狹窄約20%。返回病房時(shí)間12時(shí)20分(?),意識(shí)清醒,生命體征正常。18時(shí),患者術(shù)后返回病房后心電監(jiān)護(hù)示血壓76/42mmlg,患者神清,言語(yǔ)含糊,左側(cè)肢體乏力,予多巴胺升壓。吸氧狀態(tài)下心電監(jiān)護(hù)示氧飽和度降至95%,血?dú)夥治鍪綪H7.3,PO₂69mg,u3.mm/請(qǐng)內(nèi)分泌科會(huì)診,予補(bǔ)液、糾正水電解質(zhì)紊亂等治療。告病重。

2019年1月30日9時(shí)： 患者神清，呼吸急促，面罩吸氧，左側(cè)肢體乏力，言語(yǔ)含糊。查體：指脈氧86%, BP120/62mmHg 。血?dú)夥治鍪綪H7. 32,PCO₂48mmHg, PO₂43 mmHg 。患者呼吸衰竭，予胸部CT, 請(qǐng)呼吸科會(huì)診。

2019年1月30日11時(shí)10分：患者9時(shí)35分突發(fā)呼吸驟停，意識(shí)喪失，血心電監(jiān)護(hù)示指脈氧降至76%, 立即予尼可剎米，吸痰，請(qǐng)呼吸科會(huì)診，氣管插管。9時(shí)45分氣管插管，吸出黃色粘液約30ml, 10時(shí)5分呼吸機(jī)輔助通氣， 聯(lián)系ICU治療。 10時(shí)30分患者呼之不應(yīng)， 無(wú)自主呼吸， 左瞳光反應(yīng)遲鈍 。 11時(shí)57分，建議轉(zhuǎn)ICU。

2019年1月30日15時(shí)30分ICU轉(zhuǎn)入記錄：患者四肢有不自主抽動(dòng)，予鎮(zhèn)靜、 呼吸機(jī)輔助通氣等，查血?dú)釶H7.44, 予對(duì)癥支持治療。

2019年1月31日14時(shí)：外出查頭胸部CT后轉(zhuǎn)我科監(jiān)護(hù)治療。CT示：CTA示基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤術(shù)后，術(shù)區(qū)見(jiàn)金屬?gòu)椈蓨A影，術(shù)區(qū)偽影，右側(cè)大腦后動(dòng)脈顯影可，左側(cè)大腦后動(dòng)脈管腔輕-中度狹窄，雙側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈管腔輕度狹窄，左側(cè)椎動(dòng)脈管腔輕-中度狹窄，右側(cè)椎動(dòng)脈V4段少許硬化，右側(cè)頸總動(dòng)脈遠(yuǎn)段及頸內(nèi)動(dòng)脈起始處支架術(shù)后，支架內(nèi)通暢， 左側(cè)頸總動(dòng)脈粥樣硬化， 雙側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室旁腔梗，輕度老年腦改變， 雙側(cè)蒼白球鈣化， 雙側(cè)上頜竇增厚，右側(cè)頂部顱板下鈣化灶。目前診斷：基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤術(shù)后，肺部感染，糖尿病，高血壓。目前問(wèn)題： 1. 患者目前昏迷，結(jié)合CT, 不考慮腦出血，不能排除腦梗塞的可能，予對(duì)癥處理; 2. 患者目前存在肺部感染，考慮與意識(shí)喪失后誤吸有關(guān)，擬今日行纖支鏡檢查 ，予抗感染，巳送檢痰培養(yǎng)， 3. 患者目前存在貧血，考慮與使用雙抗后皮下出血有關(guān)，必要時(shí)申請(qǐng)紅細(xì)胞輸注 。

2019年2月2日10時(shí)患者昨晚間有發(fā)熱，最高時(shí)達(dá)39.2°C, 予送檢血 培養(yǎng)。痰液培養(yǎng)(20190131):正常菌群生長(zhǎng)。目前血象不高，PCT較前下降， 暫不予調(diào)整抗生素。今拔出深靜脈導(dǎo)管，予送檢導(dǎo)管尖端培養(yǎng)。

2019年2月3日10時(shí)30分：昨體溫最高時(shí)達(dá)38.1°C。今調(diào)整抗生素， 予泰能聯(lián)合利奈嗤胺抗感染。

2019年2月13日15時(shí)，患者目前仍昏迷，晨測(cè)體溫37.0°C, 痰液培養(yǎng)(20190210):粘質(zhì)沙雷菌。予加用復(fù)方新諾明聯(lián)合抗感染。

2019年2月18日15時(shí)，患者目前昏迷，與家屬溝通后，擬于明日轉(zhuǎn)康復(fù)醫(yī)院治療。

醫(yī)喂單： 2019年1月26日，阿司匹林(拜阿司匹林) 0. 1 g PO每日1次，硫酸氫氯咄格雷片(波立維) 75mg PO每日1次 。 2019年1月28日，肝素鈉注射液12500? EXT備注：術(shù)中 。

監(jiān)測(cè)單：2019年1月29日，13時(shí)血壓98/62mmHg,19時(shí)血壓126/53mmHg; 2 019年1月30日， 1時(shí)血壓 120/76mmHg, 7時(shí)血壓 127/84mmHg, 8時(shí)血壓 132/68mmHg、SpO₂90%,8時(shí)30分血壓118/52mmHg、SpO₂89%,9時(shí)血壓78/46mmHg、 SpO₂26%, 9時(shí)30分血72/42mmHg 、 SpO₂73%放射介入護(hù)理記錄單： 2019年1月30日9時(shí)35分，患者服藥時(shí)突發(fā)面色蒼白， 口唇紫組， 雙瞳約6mm, 無(wú)對(duì)光反射， 無(wú)自主活動(dòng)， 立即吸痰， 吸出血性II度黏痰約10ml。

出院診斷：基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤， 肺部感染， 糖尿病， 高血壓。

2. 董某娣2019年2月19日至2019年3月26日在南京悅?cè)横t(yī)院的住院病歷摘要(住院號(hào)190071): 入院查體：神志昏迷，氣管切開(kāi)狀態(tài)。出院情況： 患者神志不清， 氣管切開(kāi)， 留有胃管。

3. 董某娣2019年3月26日至2019年5月28日、 2019年5月28日至2019年7月11日在宜興九如城康復(fù)醫(yī)院的兩次住院病歷摘要(住院號(hào)均為 190152):2019年3月26日入院查體:淺昏迷狀態(tài),氣管套管在位,導(dǎo)尿管在位通暢。2019年7月11日出院情況患者淺昏迷狀態(tài),氣管套管內(nèi)痰量較多,部分為黃綠色痰,無(wú)發(fā)熱。(診冶概要是診療過(guò)程的簡(jiǎn)要摘錄，鑒定以委托單位提交的資料為鑒定依據(jù))

四、鑒定過(guò)程

2019年12月4日本鑒定所按照相關(guān)規(guī)定，組織聽(tīng)證會(huì)，南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院未派員參加，會(huì)上醫(yī)患雙方進(jìn)行了陳述，醫(yī)患雙方共同在場(chǎng)接受調(diào)查提問(wèn)，并對(duì)患者進(jìn)行體格檢查;雙方當(dāng)事人退場(chǎng)后，專(zhuān)家根據(jù)送檢資料、醫(yī)患雙方陳述及現(xiàn)場(chǎng)調(diào)查的情況進(jìn)行討論，并發(fā)表意見(jiàn)。聽(tīng)證會(huì)上醫(yī)方稱(chēng)，對(duì)患者行“頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)”，術(shù)前與家屬有溝通，無(wú)文字記錄和簽字，患方對(duì)此予以確認(rèn);2. 患方撤銷(xiāo)以下鑒定內(nèi)容：對(duì)“醫(yī)方術(shù)中“多次加收增加風(fēng)險(xiǎn)”、替羅非班”的使用、DSA檢查的異議;3.

患方撤銷(xiāo)對(duì)南京悅?cè)横t(yī)院、宜興九如城康復(fù)醫(yī)院的鑒定申請(qǐng)。體格檢查：按照SF/ZJD0103003《法醫(yī)臨床檢驗(yàn)規(guī)范》，使用照相機(jī)、卷尺等進(jìn)行檢驗(yàn)。

患者董某娣平躺于救護(hù)車(chē)中，神志昏迷，鼻胃管在位，尿不濕使用中，呼之無(wú)反應(yīng)，剌痛睜眼，雙瞳等大圓，光反應(yīng)靈敏，雙眼左側(cè)凝視，頸軟，稍抵抗，四肢肌肉萎縮，肌張力高，雙上肢朧反射亢進(jìn)，雙下肢腿反射未引出，左側(cè)巴氏征(士)，右側(cè)巴氏征(-)。

閱片所見(jiàn)：

宜興市人民醫(yī)院:

2019年1月16日頭顱CT(1742161)結(jié)合2019年1月19日M(1742161)示:雙側(cè)半卵圓中心及側(cè)腦室旁腔梗,雙側(cè)蒼白球鈣化,右側(cè)頂部顱板下鈣化灶。

2019年1月25日腦血管造影(19112)示：基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤。

江蘇省人民醫(yī)院：

2019年1月29日腦血管造影(801378)示：基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄約50%;2019年2月12日頭顱CT(8013787)示：基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤術(shù)后，術(shù)區(qū)見(jiàn)金屬影，周?chē)鷤斡埃B內(nèi)見(jiàn)散在斑片狀梗死灶，雙側(cè)腦室擴(kuò)大、腦溝增寬。

五、分析說(shuō)明

根據(jù)法院提供的病歷資料，結(jié)合本所聽(tīng)證調(diào)查、體格檢查、閱片所見(jiàn)，專(zhuān)家會(huì)診意見(jiàn)、臨床診療指南、臨床技術(shù)操作規(guī)范等，分析如下：

1.患者董某娣因在當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查頭顱MR及全腦血管造影提示“基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤”，于2019年1月26日入住醫(yī)方放射介入科，其既往有“高血壓”病史20余年、“糖尿病”10余年，醫(yī)方初步診斷“基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤，2型糖尿病，高血壓”;入院后醫(yī)方完善檢查，行術(shù)前討論，擬于同年1月29日行腦血管造影下”顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”，術(shù)中造影提示基底動(dòng)脈尖部寬頸動(dòng)脈瘤，右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄約50%", 醫(yī)方行“基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)+右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)”，術(shù)后患者意識(shí)清醒，生命體征正常，返回病房后血壓76/42mmHg,言語(yǔ)含糊，左側(cè)肢體乏力，醫(yī)方予多巴胺升壓，至1月30日8時(shí)前患者血壓維持在132 -9 8 / 8 4 -5 3mmHg, 8時(shí)30分至9時(shí)30分患者血壓下降至118-72/52 -42mmHg, SpO₂降至90%以下，最低為26%,9 時(shí)35分突發(fā)呼吸驟停、意識(shí)喪失，醫(yī)方即予尼可剎米，吸痰，請(qǐng)呼吸科會(huì)診氣管插管、呼吸機(jī)輔助通氣，10時(shí)30分患者呼之不應(yīng)，無(wú)自主呼吸，左瞳光反應(yīng)遲鈍，轉(zhuǎn)ICU;入ICU后，醫(yī)方行對(duì)癥治療，患者意識(shí)無(wú)改善，伴發(fā)熱、肺部感染，醫(yī)方予抗感染等治療，至2019年2月18日患者仍昏迷，后分別轉(zhuǎn)兩冢醫(yī)院康復(fù)治療。至2019年7月11日末次出院時(shí)患者意識(shí)處于淺昏迷狀態(tài)。本所2019年12月4日查體，其神志仍昏迷，處于植物生存狀態(tài)。

2.患者董某娣患有基底動(dòng)脈尖動(dòng)脈瘤，該動(dòng)脈瘤位置深，一旦破裂，后果嚴(yán)重，具有"顱內(nèi)動(dòng)脈瘤栓塞術(shù)”的手術(shù)適應(yīng)癥，無(wú)明顯禁忌癥，術(shù)前醫(yī)方就該手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)(心梗、腦梗、腦出血等，病情加重，甚至死亡)與患方進(jìn)行了溝通;術(shù)中發(fā)現(xiàn)見(jiàn)其“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈起始部狹窄，與患方口頭溝通并獲得同意后行“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)”;醫(yī)方行“基底動(dòng)脈尖動(dòng) 脈瘤栓塞術(shù)+右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)”不違反診療規(guī)范。

1月29日術(shù)后(12時(shí)許)患者意識(shí)清醒，生命體征正常，6小時(shí)后心電監(jiān)護(hù)示血壓76/42mmHg,神志清，言語(yǔ)含糊，左側(cè)肢體乏力，醫(yī)方予多巴胺升壓，吸氧狀態(tài)下心電監(jiān)護(hù)示氧飽和度降至95%。臨床上雖然不存在絕對(duì)安全無(wú)風(fēng)險(xiǎn)的手術(shù)，但醫(yī)方應(yīng)當(dāng)采取必要的防范措施，以有效地防止和控制醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。患者在出手術(shù)室后20小時(shí)內(nèi)，監(jiān)測(cè)單記載的血壓情況與其入院時(shí) 160/94mmHg的血壓(患者既往“高血壓“病史)相比明顯偏低，1月30日上午8時(shí)30分至9時(shí)30分，期間血壓最低為72/42mmHg, SpO₂最低為26%,呼吸衰竭嚴(yán)重，至9時(shí)35分患者突發(fā)呼吸驟停、意識(shí)喪失。醫(yī)方對(duì)患者術(shù)后出現(xiàn)的言語(yǔ)含糊、左側(cè)肢體乏力”及血壓偏低、血?dú)夥治龈黜?xiàng)指標(biāo)不佳等情況未予重視，沒(méi)有及時(shí)分析原因，未采取相應(yīng)措施如擴(kuò)容、氣管插管等，以提高血壓及血氧濃度、改善低灌注和缺氧等，故醫(yī)方對(duì)患者術(shù)后可能出現(xiàn)的并發(fā)癥認(rèn)識(shí)不足，未盡到高度注意義務(wù)和風(fēng)險(xiǎn)回避義務(wù)，違反相關(guān)診療規(guī)范， 存在過(guò)錯(cuò)。

患者突發(fā)呼吸驟停、意識(shí)喪失后，醫(yī)方即予尼可剎米，氣管中吸出血性II度黏痰約10ml,醫(yī)方使用尼可剎米不違反規(guī)范，但無(wú)醫(yī)囑記錄，病歷書(shū)寫(xiě)存在不足。患者出現(xiàn)高燒及肺部感染，院方行痰液培養(yǎng)尋找致病菌，調(diào)整并聯(lián)合使用抗生素;患者痰液培養(yǎng)報(bào)告中的“粘質(zhì)沙雷菌”是正常存在于人體中的細(xì)菌，該細(xì)菌在人體抵抗力下降時(shí)致病，為條件性致病菌，不屬于院內(nèi)感染的常見(jiàn)菌種，系患者術(shù)后抵抗力下降致感染。

醫(yī)囑中，2019年1月26日阿司匹林(拜阿司匹林)0. lg PO每日1次， 硫酸氫氯咄格雷片(波立維)75mg PO每日1次，上述兩種藥物的使用劑量不 違反規(guī)范;1月28日術(shù)前討論提及“全身肝素化”，同日醫(yī)囑肝素鈉注射液12500?EXT(備注：術(shù)中)，但在1月29日手術(shù)中無(wú)使用記錄，存在不足;在術(shù)中醫(yī)方就“右側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈支架置入術(shù)”與患方有溝通，雖取得了患方同意，但無(wú)溝通記錄，存在不足。

患者術(shù)后出現(xiàn)的病情變化(血壓偏低、言語(yǔ)含糊、左側(cè)肢體乏力，突發(fā)呼吸驟停、意識(shí)喪失等)，主要原因是手術(shù)并發(fā)癥，包括術(shù)后迷走神經(jīng)反射(低血壓)、大腦低灌注、穿支動(dòng)脈痙攣或細(xì)小栓子脫落致梗塞等，同時(shí)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)、患者年齡較大、基礎(chǔ)疾病較多，也容易導(dǎo)致術(shù)后呼吸中樞抑制、排痰 困難、肺部感染等。患者目前處于植物生存狀態(tài)，考慮系缺血缺氧性腦病所致;醫(yī)方的過(guò)錯(cuò)與患者目前處于植物生存狀態(tài)存在一定的因果關(guān)系，原因力大小考慮為次要因素。

3.患者目前處于植物生存狀態(tài)，參照《醫(yī)療事故分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(試行)》相關(guān) 規(guī)定，評(píng)定為一級(jí)傷殘。參照GA/T1193-2014《人身?yè)p害誤工期、護(hù)理期、營(yíng)養(yǎng)期評(píng)定規(guī)范》及GB/T31147-2014《人身?yè)p害護(hù)理依賴程度評(píng)定》相關(guān)規(guī) 定，并綜合其實(shí)際情況，考慮其誤工期(治療休息期)、護(hù)理期2019年1月26日至評(píng)殘前日， 營(yíng)養(yǎng)期180日為宜， 其目前需要護(hù)理依賴。

六、 鑒定意見(jiàn)

江蘇省人民醫(yī)院對(duì)董某娣的診療過(guò)程中存在過(guò)錯(cuò)，過(guò)錯(cuò)與患者目前處于植物生存狀態(tài)之間存在一定的因果關(guān)系， 原因力大小為次要因素。

患者董某娣目前處于植物生存狀態(tài)評(píng)定為一級(jí)傷殘， 考慮其誤工期(治療休息期)、 護(hù)理期2019年1月26日至評(píng)殘前日， 營(yíng)養(yǎng)期180日為宜， 其目前需要護(hù)理依賴。